Um plano de saúde foi condenado a arcar com os custos de uma paciente de Santos, no litoral de São Paulo, que teve de realizar um procedimento cirúrgico para remover um câncer de pele em uma clínica particular. Conforme o processo, o plano solicitou que a paciente realizasse a cirurgia por meios particulares, informando que a reembolsaria. Após o procedimento, o plano pagou apenas R$ 2 mil, de um total de R$ 6,7 mil desembolsados pela mulher.
De acordo com a sentença, o plano de saúde teria o dever de providenciar o atendimento recomendado pelos médicos que avaliaram a paciente, custeando seus gastos integralmente. A decisão foi proferida com base na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que prevê que, havendo expressa indicação médica, o não custeio de tratamento é abusivo e negativo.
Além disso, os artigos 4°, Inciso I, e 47 do Código de Defesa do Consumidor também foram apontados para reforçar a necessidade de reembolso.
Art. 4º: A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:
I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (...)
Art. 47: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
A paciente entrou com um pedido na Justiça para que a diferença de R$ 4,7 mil lhe fosse paga, além de uma quantia por dano moral. O plano de saúde pontuou que, como hão havia contrato firmado com a paciente, não deveria ser pago o valor por danos morais.
Ao fim do processo, em março de 2022, o juiz responsável pelo julgamento reconheceu como válido o pedido da paciente, e fixou a indenização em R$ 5 mil em favor dela. O valor, segundo o magistrado, seria razoável, considerando as circunstâncias.